Introduction :
Les vaisseaux pulmonaires forment la petite circulation et comprennent : le tronc pulmonaire et les veines pulmonaires droites et gauches.
Intérêt :
- Importance des rapports vasculo-nerveux.
- Inaccessible cliniquement et explorable par la médiastinoscopie et la tomodensitométrie…
- Embolie pulmonaire : c’est une obstruction totale ou partielle de l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches, elle peut être due à un thrombus, le liquide amniotique, injection intravasculaire de l’air, la graisse lors des fractures de la diaphyse fémorale. L’embolie se traduit sur le plan clinique par une variété de symptômes selon le degré de l’obduction, l’étiologie, et les pathologies associées. Selon le degré de la gravité on peut constater une symptomatologie qui varie d’une simple dyspnée dans les formes légères à une instabilité hémodynamique, et un choc cardiogénique dans les formes graves. Le diagnostic repose sur le score probabiliste de Wells et le scanner thoracique.
Définition du pédicule pulmonaire :
Le pédicule pulmonaire comprend deux types d’éléments :
- Eléments fonctionnels : participe directement à l’hématose. Pour chaque poumon ils sont formés par : une bronche souche, l’artère pulmonaire et les deux veines pulmonaires.
- Les éléments nourriciers : constitués par : les artères, les veines, les nerfs et les lymphatiques bronchiques.
Le pédicule pulmonaire droit :
Elle continue presque verticalement la direction de la trachée. Se dirige en bas, en arrière, et en dehors. Elle est courte, plus large et plus postérieure que la bronche gauche. Note clinique : la bronche droite est facilement explorable par endoscopie, et représente le siège électif des corps étrangers.
L’artère pulmonaire droite :
- Origine : la branche droite terminale de l’artère pulmonaire, destinée au poumon droit, elle est la plus volumineuse, elle se détache à angle droit du tronc de l’artère pulmonaire.
- Trajet : l’artère pulmonaire droite traverse horizontalement le médiastin, en avant de la bifurcation de la trachée, en arrière de la veine cave supérieure, de l’aorte ascendante, la crosse de l’aorte, la crosse de la veine azygos. Elle pénètre au niveau du hile pulmonaire droit en avant et au-dessous de l’origine de la bronche lobaire supérieure.
- Terminaison : elle se termine au niveau de la face postérieure de la branche segmentaire basale postérieure.
- Collatérales : elles sont satellites aux bronches.
Les veines pulmonaires droites :
Les veines pulmonaires daignent le sang oxygéné au niveau des poumons vers l’atrium gauche, elles sont avalvulaires au nombre de quatre : deux veines droites (supérieure et inférieure) et deux veines gauches (supérieure et inférieure).Origine : elles prennent origine au niveau du réseau capillaire périalvéolaire, péribronchiolique, et sous-pleural.Supérieure drainant le sang veineux oxygéné des lobes : supérieur et moyen.Inférieure restant à distance des autres constituants du pédicule, draine le lobe inferieur et gagnant l’atrium gauche.
L’artère bronchique droite :
Née d’un tronc commun avec la 4° eme Artère intercostale postérieure et se ramifie à la face post de la bronche.
Les veines bronchiques droites :
Sont disposé en : Pré bronchique et rétro bronchique, se drainent au niveau de la veine azygos, parfois quelques veines bronchiques sont drainées par les veines pulmonaires.
Les nerfs bronchiques :
Provient du nerf vague et du sympathique disposés en deux plexus : antérieur et postérieur.
Les lymphatiques :
Présentant 3 groupes de nœuds lymphatiques pédiculaires :
- Antérieurs : Pré veineux, pré artériels, pré Bronchiques.
- Postérieurs : Retro-bronchiques.
- Inférieurs : sous bronchiques.
Drainé par trois collecteurs principaux :
- Les nœuds lymphatiques médiastinaux antérieurs droits.
- Les nœuds lymphatiques Latéro- trachéaux droits.
- Les nœuds lymphatiques trachéo- bronchiques inférieurs.
Deux collecteurs accessoires : les nœuds lymphatiques : médiastinaux postérieurs le long de l’œsophage, et du ligament triangulaire.
Les rapports du pédicule pulmonaire droit :
Par l’intermédiaire de la plèvre médiastinale, le pédicule pulmonaire est en rapport avec :
- En avant : la veine cave supérieure, le péricarde, le nerf phrénique droit.
- En arrière : la veine azygos, le nerf vague droit, et l’œsophage.
- En haut : la crosse de la veine azygos, la chaîne latérotrachéale.
- En bas : la veine cave inferieure, et l’atrium droit.
Le pédicule pulmonaire gauche :
La Bronche Gauche :
Elle se dirige en bas, en dehors, et en arrière, elle fait un angle aigue de 35° avec la ligne médiane. Son trajet est Sinueux, elle est d’abord concave en haut, au-dessous de la crosse de l’aorte, puis concave en dedans. Note clinique : ceci explique la difficulté de l’exploration endoscopique, qui nécessite un optique à angle droit.
L’artère pulmonaire gauche :
- Origine : c’est la branche terminale gauche de l’artère pulmonaire, destiné au poumon gauche, elle semble continuée la direction du tronc de l’artère pulmonaire son diamètre est de 18 mm.
- Trajet : elle est presque sagittale, rejoint le hile pulmonaire en avant de la branche souche gauche, puis elle descend en arrière et en dehors de la bronche lobaire inferieure.
- Terminaison : elle se termine au niveau de la face postérieure de la bronche segmentaire basale postérieure.
Les veines pulmonaires gauches :
- Supérieure : formée par la confluence des deux racines culminale et lingulaire et se termine au niveau de la face postérieure de l’Atrium gauche.
- Inférieure : Par la réunion des deux racines restant à distance des autres constituants du pédicule et se termine au niveau de la face postérieure de l’atrium gauche, (la veine basale supérieure, la veine basale commune).
Artères bronchiques gauches :
Au nombre de deux artères nées de la face inférieure de crosse de l’aorte.
Les veines bronchiques droites :
En deux plans :
- Groupe pré bronchique : drainé par une veine pulmonaire.
- Groupe rétro bronchique : drainé par la veine hémi-azygos supérieure.
Les nerfs bronchiques :
Provenant du système parasympathique et du système sympathique, ils sont groupés en deux plexus.
Le drainage lymphatique :
Drainés par trois groupes de collecteurs principaux, les nœuds lymphatiques :
- Médiastinaux antérieurs gauches
- Latéro trachéaux gauches
- Trachéo bronchiques inférieurs : ce groupe est commun aux deux côtes, et drainés par les ganglions Lymphatiques latéro trachéaux droits.
Deux collecteurs accessoires : les nœuds lymphatiques : médiastinaux postérieurs le long de l’œsophage, et du ligament triangulaire.
Les rapports du pédicule pulmonaire gauche :
Par l’intermédiaire de la plèvre médiastinale, le pédicule pulmonaire gauche est en rapport avec : En avant :
- La crosse de l’aorte engainée par le péricarde dans sa partie initiale.
- Le nerf phrénique gauche accompagné par les vaisseaux phréniques supérieurs.
En arrière :
- L’aorte thoracique descendante
- L’œsophage
- Le canal thoracique
- Le nerf vague gauche donne le nerf laryngé récurrent gauche et gagne la face antérieure de l’œsophage.
En haut :
- La crosse de l’aorte
- Le nerf laryngé récurrent gauche sous-croisant la crosse aortique
- Le ligament artériel unissant aorte et artère pulmonaire
En bas :
- Le ligament triangulaire gauche et juste en avant, l’atrium gauche et le ventricule gauche.
Conclusion :
L’embolie pulmonaire est une obstruction de l’artère pulmonaire a ethnologie multiple : thrombo-embolique, gazeuse, graisseuse, amniotique… elle se manifeste par des dégrées variables de gravité, de la gêne respiratoire au choc cardiogénique et l’instabilité hémodynamique.
Bibliographie :
Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918
Kamina, Pierre. Anatomie clinique. 2009
