I/ INTRODUCTION :
L’oesophage est un canal musculaire, d’environ 23 à 25 cm de longueur, s’étendant du pharynx à l’estomac. Il commence dans le cou à la limite inférieure du cartilage cricoïde, en face de la sixième vertèbre cervicale, descend le long de la colonne vertébrale, dans le médiastin, passe par le diaphragme, et, entrant dans l’abdomen, se termine à l’orifice cardiaque de l’estomac, en face de la onzième vertèbre thoracique. Le trajet de l’œsophage est vertical ; mais il présente deux petites courbures. A son origine, il est situé au niveau de la ligne médiane ; mais il se dirige vers la gauche jusqu’à la région cervical inférieure, change son trajet graduellement à la ligne médiane de nouveau au niveau de la cinquième vertèbre thoracique, et finalement il se dirige à gauche de la ligne médiane, en passant par l’hiatus oesophagien du diaphragme. L’oesophage présente également des courbures antéro-postérieures correspondant aux courbures des parties cervicales et thoraciques de la colonne vertébrale. C’est la partie la plus étroite du tube digestif.
L’ œsophage constitue la voie du passage du bol alimentaire, Il présente trois portions : cervicale inférieure, thoracique médiastinale, et abdominale.
Intérêt :
- Importance de ses rapports vasculo-nerveux et avec les autres organes lors de la chirurgie carcinologique.
- Inaccessible à l’examen clinique, et importance des examens paracliniques.
- Siege de pathologie : reflux gastro-œsophagien, cancer de l’œsophage, ingestion de produit caustique et perforation…
II/ ANATOMIE DESCRIPTIVE : L’ œsophage thoracique
Limites :L’œsophage thoracique est limité en haut par le bord inferieur du cartilage cricoïde à la hauteur de C6, en bas il se termine en regard de D11. Situation :Organe du médiastin postérieur, il fait suite à l’œsophage cervical au niveau de D2, jusqu’à l’orifice œsophagien du diaphragme, au niveau de D10. Trajet :Sa direction générale est verticale en bas et gauche, sauf en regard de la crosse aortique, qui le refoule légèrement à droite (D4 à D7). Il présente une concavité antérieure, qui l’éloigne progressivement du rachis.
Morphologie :L’ œsophage thoracique est un conduit de forme circulaire et sinueuse, légèrement aplati d’avant en arrière. C’est le segment le plus long de l’œsophage, mesurant 16 à 18 cm, avec un calibre de 2 à 3 cm.Il présente deux rétrécissements et une zone dilatée :
- Rétrécissements : broncho-aortique situé au niveau de la zone de contact entre la branche principale gauche et l’aorte, et diaphragmatique au niveau de l’orifice diaphragmatique de l’œsophage.
- Zone dilatée : ampoule épiphrénique : juste au-dessus du diaphragme.
Structure :Organe élastique et rétractile, il est constitué de quatre tuniques, du dedans en dehors :
- La muqueuse : malpighienne, rose avec des plis longitudinaux
- La sous-muqueuse : richement vascularisée
- La musculeuse : constituée de 2 couches, profonde circulaire et superficielle longitudinale
- L’adventice.
Note clinique : l’absence de séreuse explique la dissémination rapide des cancers de l’œsophage aux organes de voisinage. Moyens de fixité :La fixité de l’œsophage est relative, et se fait par :
- Sa continuité avec les segments cervical et abdominal de l’œsophage, qui sont liés respectivement au pharynx et l’’estomac.
- La condensation du tissu médiastinal qui forme une gaine viscérale.
- Le fascia phrénico-oesophagien : c’est une expansion du fascia diaphragmatique.
Note clinique: le relâchement de cette membrane entraine une hernie hiatale par glissement. Note clinique : le tissu celluleux représente la zone de propagation des processus inflammatoires et néoplasiques. Segmentation :Les faces latérales de l’ œsophage thoracique sont croisées par la crosse de l’aorte à gauche et la croisse de la veine azygos à droite, ce qui permet la segmentation de l’œsophage en trois segments :
- Segment sus-azygo-aortique
- Segment inter-azygo-aortique
- Segment sous-azygo-aortique
Cette segmentation anatomique ne correspond pas avec la segmentation chirurgicale, qui prend comme repère la crosse de l’aorte et le tronc pulmonaire :
- Le tiers supérieur : au-dessus des crosses de l’aorte.
- Le tiers moyen : du bord supérieur de la crosse de l’aorte au bord inférieur du pédicule pulmonaire.
- Le tiers inferieur : du bord inférieur du pédicule pulmonaire au cardia.
III/ RAPPORTS : L’ œsophage thoracique
Au niveau de l’orifice supérieur du thorax, l’ œsophage thoracique est en rapport avec : En arrière : les muscles paravertébraux et D2, par l’intermédiaire de l’espace rétro-viscéral qui le sépare de la colonne vertébrale. En avant : La trachée, entourée à droite par le tronc brachio-céphalique et à gauche par les artères carotide primitive gauche. Et les artères sous-clavières et les nerfs récurrents (droits et gauches). La fourchette sternale et l’incisure jugulaire plus en avant. Latéralement : versant postéro-interne du dôme pleural et ligament vertébro-pleural :
- En arrière de ce ligament se trouve la fossette sus et rétro-pleurale, qui contient le ganglion stellaire.
- En avant de ce ligament, le bord gauche de l’œsophage répond à la crosse du canal thoracique.
La limite cervico-thoracique n’est pas nette.
Segment sus-azygo-aortique court, il continue la portion cervicale en haut, formant avec elle le tiers supérieur de l’œsophage, selon la segmentation chirurgicale. En rapport avec : En arrière : Il répond au rachis dorsal, de D2 à D4, et aux muscles paravertébraux, par l’intermédiaire de l’espace rétro-viscéral. En avant : le segment sus-azygo-aortique est lié à la face postérieure de la trachée, avec laquelle il est rattaché par des fibres musculaires trachéo-oesophagiennes. A gauche dans le dièdre oeso-trachéal, se trouve le nerf récurrent gauche.En avant de la trachée, existe un triangle vasculaire pré-trachéal, qui contient les chaines ganglionnaires médiastinales antérieures, il est formé par :
- Le tronc artériel brachio-céphalique.
- L’artère carotide primitive gauche.
- La veine brachio-céphalique gauche.
Note clinique : la proximité de la trachée et l’œsophage explique la formation de fistules trachéo-oesophagiennes en cas de traumatisme, ingestion de produits caustiques, ou de cancer. Il existe une possibilité de paralysie récurrentielle lors d’un cancer de l’œsophage par compression, ou lors de la chirurgie carcinologique. À droite :Ce segment répond à la plèvre médiastinale qui recouvre la face interne du poumon droit. Plus en avant, il répond au nerf vague et à la chaine lymphatique para-trachéale droite, contenue dans la loge de “BARETY” qui est limitée par la veine cave supérieure en avant, la crosse de la veine azygos en bas, l’artère sous-clavière droite en haut et la plèvre médiastinale en dehors. À gauche :L’œsophage répond à l’artère sous-clavière gauche, qui le longe avec :
- En arrière d’elle : le canal thoracique et la veine intercostale supérieure gauche
- En avant d’elle : le quadrilatère de “BOURGERY”, limité par l’artère sous-clavière gauche en arrière, la carotide primitive gauche en avant, la crosse de l’aorte en bas et la veine intercostale supérieure gauche en haut. Ce quadrilatère contient des nerfs cardiaques convergeant vers le ganglion de “WRISBERG”.
Le segement azygo-aortique situé à hauteur de D4, les rapports de ce segment sont les plus complexes. En arrière : l’œsophage répond à ce niveau au canal thoracique et au corps de la vertèbre D4. En avant : il répond à : la bifurcation trachéale, avec les ganglions inter trachéo-bronchiquesL’origine de la bronche principale gauche. Nerf récurrent gauche et sa chaine lymphatiquePlus bas, le péricarde fibreux, qui le sépare du cul-de-sac de Haller. À gauche : la crosse de l’aorte croise le bord gauche de l’œsophage déterminant un rétrécissement visible radiologiquement. L’œsophage répond aussi au nerf vague gauche, au niveau du dièdre oesotrachéal gauche. À droite : les rapports de l’œsophage à droite sont : la crosse de la veine azygos, le nerf vague droit, qui devient latéro-oesophagien, et les ganglions pré trachéo-bronchiques droits.
Segement sous-azygo-aortique : En avant : de haut en bas :
- La carène et la bronche souche gauche, les arteres pulmonaire.
- La face postérieure de l’oreillette gauche, par l’intermédiaire du cul-de-sac de Haller.
- Le diaphragme.
Note clinique : ces rapports expliquent la dysphagie lors des épanchements péricardiques et des hypertrophies auriculaires gauches. En Arrière :
- L’œsophage répond au rachis, de D4 à D9.
- L’aorte thoracique descendante.
- La veine azygos, qui forme un angle azygo-aortique ouvert en haut.
- Le canal thoracique, qui devient rétro-œsophagien.
- les veines hémi-azygos et les artères intercostales aortiques droites qui sont horizontales.
Latéralement :L’œsophage répond aux deux nerfs vagues :
- Le nerf vague droit longe le bord droit puis devient postérieur.
- Le nerf vague gauche longe le bord gauche puis devient antérieur.
Ces deux nerfs s’anastomosent au cours de leurs trajets, formant le plexus péri-œsophagien vagal. À la terminaison :Hiatus œsophagien du diaphragme, c’est un orifice musculaire contractile, formé par le croisement des piliers postérieurs du diaphragme situé à la hauteur de D10, au-dessus, en avant et un peu à gauche de l’orifice aortique.Il est accompagné par :
- Les nerfs vagues, le droit en arrière et le gauche en avant.
- Les anastomoses veineuses porto-caves.
- Les anastomoses entre les artères phréniques supérieures et inférieures.
IV/ VASCULARISATION ET INNERVATION : L’ œsophage thoracique
Artères :
La vascularisation artérielle se fait de façon segmentaire, à partir de petites branches artérielles courtes provenant de l’aorte thoracique, des intercostales, l’artère gastrique gauche et des artères bronchiques.
Veines :
Elles naissent d’un plexus veineux sous-muqueux, puis gagnent :
- En haut : la Veine cave supérieure par les veines thyroïdiennes inférieures, les veines azygos et phréniques supérieures
- En bas : la veine porte par la veine gastrique gauche, et la veine cave inferieure par la veine phrénique inférieure gauche.
Note clinique : en cas d’hypertension portale, le sang rejoint le système cave par l’intermédiaire du plexus sous-muqueux. Cette circulation sous pression est la cause de formation de varices œsophagiennes, qui peuvent saigner de façon massive en cas de rupture.
V/ Conclusion :
L’œsophage est le seul organe qui traverse trois régions anatomiques (cervical, thoracique, abdominal) ce qui explique la richesse de la pathologie de cette région.
Bibliographie :
Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918
Kamina, Pierre. Anatomie clinique. 2009
