L’anatomie du diaphragme et son intérêt en pathologie


Plan :

  1. Introduction
  2. Constitution
  3. Les rapports
  4. La vascularisation
  5. Conclusion

I/ Introduction :

Le diaphragme est un muscle large, digastrique, et mobile, traversé par l’œsophage, l’aorte, les veines : (veine cave inférieure, la veine azygos, la veine hémi-azygos) les nerfs( la chaîne sympathique, le nerf grand et petit splanchnique) , et les vaisseaux lymphatiques (canal thoracique).

Le diaphragme est le principal muscle respiratoire caractérisé par ses contractions rythmiques qui déterminent la fréquence respiratoire (16-20 cycles par minute). Il est formé de deux coupoles à concavité inférieure, à l’expiration la coupole droite se projette au niveau du quatrième espace intercostal, et la coupole gauche répond au cinquième  espace intercostal. A l’inspiration les coupoles descendent de deux espaces intercostaux.

En Pathologie :

-La paralysie diaphragmatique suite à la lésion des nerfs phréniques ou une fracture du rachis cervical supérieur à C4. Les fractures du rachis cervical sont souvent associées aux traumatismes crâniens, c’est la raison pour laquelle il ne faut pas mobiliser un patient polytraumatisé ou bien suspect d’avoir un traumatisme crânien sans orthèse cervicale ( la mobilisation se fait au moins par trois personnes).

-La paralysie du diaphragme causée par quelques infections comme : le botulisme ( intoxication alimentaire par la toxine du clostridium botulinum), et le tétanos (l’importance de la vaccination antitétanique et le traitement par serum anti-tétanique pour les sujets non vaccinés).

-La paralysie du diaphragme par le curare lors de l’anesthésie générale.

-La paralysie du diaphragme par intoxication médicamenteuse ( les opioïdes, sulfate de magnésium…).


-Le traumatisme thoracique, abdominal, et les plaies thoraco-abdominales qui vont causer une communication anormale entre les deux cavités normalement séparées : c’est l’hernie diaphragmatique, la pression intra-abdominale supérieure à la pression intrathoracique va causer une ascension des viscères de l’abdomen vers le thorax, ce qui explique la détresse respiratoire et l’instabilité hémodynamique, due à la compression des organes du thorax. Le traitement est chirurgical

-En pathologies congénitales : le défaut de formation et de fusion des différentes ébauches se traduit par l’hernie diaphragmatique congénitale, qui se manifeste cliniquement par une détresse respiratoire a la naissance. C’est une urgence diagnostic et thérapeutique, le diagnostic prénatal et fondamental lors du suivie de la femme enceinte, ce qui va permettre d’améliorer le pronostic vital du nouveau né par un traitement chirurgical précoce.

-Le reflux gastro-œsophagien dans le cadre d’un hiatus œsophagien anormal, c’est l’hernie hiatale qui va causer par la suite une douleur rétrosternale, de type : brûlure, un mauvais état bucco dentaire, et la métaplasie de la muqueuse oesophagienne qui peut se transformer en  cancer de l’oesophage.

II/ Le diaphragme : Constitution

Le diaphragme est formé d’une zone centrale tendineuse (fibreuse), et une zone périphérique charnue (musculaire).

Le centre phrénique (du diaphragme) :

C’est une lame tendineuse mince allongée transversalement, d’aspect blanc nacré, ayant la forme d’un trèfle possédant 3 folioles : antérieure (la plus grande), gauche (la plus petite) et droite. À l’union des deux folioles droite et antérieure ou ventrale se trouve l’orifice de la Veine cave inférieure, qui est entouré par les bandelettes semi-circulaires.

Ce sont des faisceaux tendineux :

  • La bandelette semi-circulaire supérieure s’étend de la foliole antérieure et se termine au niveau de la foliole droite, passant en arrière de l’orifice de la veine cave inférieure.
  • La bandelette semi-circulaire inférieure s’étend de la foliole droite et se termine au niveau de la foliole gauche, passant en avant de l’orifice de la veine cave inférieure.


La zone charnue d’insertion :

Les faisceaux musculaires se dispersent dans toute direction à partir du centre phrénique vers le pourtour de l’orifice inférieur du thorax. On distingue 3 portions, suivant les insertions : sternale, costale, et lombaire.

Portion lombaire : On distingue, de part et d’autre de la ligne médiane, les piliers : droit et gauche, les ligaments arqués médiaux et les ligaments arqués latéraux.

  • Le pilier droit : plus épais, s’insère sur la face latérale de L1, L2, et L3, et sur les disques intervertébraux de cette partie du rachis lombaire.
  • Le pilier gauche : plus petit, son insertion se limite au niveau de la face antérolatérale de L1, L2, et les deux disques correspondants.
  • Le ligament arqué médian : il forme une arcade tendineuse unissant les deux piliers droit et gauche au niveau de ligne médiane en regard de D12, elle forme en avant la limite antérieure de l’orifice aortique du diaphragme.
  • Le ligament arqué latéral : c’est une arcade tendineuse qui unisse le corps vertébral avec son processus transverse.

La partie sternale : s’insère sur la face postérieure du processus xiphoïde.

La partie costale : s’insère au niveau de la face interne des 6 dernières côtes, et les cartilages costaux correspondants.

Le diaphragme

Les Orifices du diaphragme :

Le diaphragme comporte des orifices (hiatus) qui livrent passage au, vaisseaux, nerfs, l’œsophage, et les lymphatiques.

 

L’orifice de la veine cave inférieure :

Orifice quadrilatère, situé dans le centre fibreux, c’est le plus volumineux, inextensible, adhère à la veine, se projette au niveau du disque intervertébral T8-T9 limité par les deux bandelettes semi-circulaires. Il est traversé par la veine cave inférieure et le nerf phrénique droit.


L’orifice œsophagien :

Musculaire, il joue le rôle du sphincter inférieur de l’œsophage, son altération favorise le reflux gastro-œsophagien responsable du pyrosis. Situé en regard de D10, ovalaire, en avant et au-dessus de l’orifice aortique, il est situé dans la partie charnue du diaphragme, enveloppé par le fascia phrénico-oesophagien, entre le fascia et l’œsophage se trouve un espace cellulaire qui facilite le mouvement du diaphragme. Il est extensible (passage du bol alimentaire). Il contient :

L’orifice aortique :

Fibreux, situé en regard du corps vertébral de D12, il est inextensible (ce qui augmente le risque d’ anévrysme aortique), ovalaire, il contient l’aorte et le canal thoracique en arrière.

Le trigone sterno-costal.

Le trigone lombo-costal.

Les autres orifices :

Les piliers sont traversés par les nerfs grands et petits splanchniques.

En dehors des piliers, à travers le ligament arqué latéral se trouve un orifice à travers lequel passent la chaîne sympathique, la veine azygos à droite et hémi-azygos à gauche.

III/ Le diaphragme : Les rapports

 

La face thoracique :

La face thoracique répond au péricarde qui repose sur la foliole antérieure, et les plèvres diaphragmatiques droite et gauche qui sont liées au diaphragme par le fascia phrénico-pleurale.

La face abdominale :

Presque en totalité recouverte par le péritoine elle répond à :

A droite : le lobe droit du foie, le rein droit et la surrénale droite.

A gauche : le lobe gauche du foie, le fundus de l’estomac, la rate, le rein et la surrénale gauches.

IV/ Le diaphragme : La vascularisation

Le diaphragme

La vascularisation artérielle provient de :

  • Les artères thoraciques internes : qui donnent les artères musculo-phréniques et pericardico-phréniques.
  • Les artères phréniques supérieures sont des branches de l’artère thoracique.
  • Les cinq dernières artères intercostales.
  • Les artères phréniques inférieures : branches de l’aorte abdominale.

Le drainage veineux :

Les veines sont satellites aux artères. Le drainage veineux se fait vers le système azygos ou la veine sous clavière par l’intermédiaire des veines intercostales.


La vascularisation  lymphatique : 

Se drainent dans les réseaux lymphatiques thoraciques et abdominaux.

L’innervation :

Elle est assurée par les nerfs phréniques droit et gauche, chacun innerve un hémidiaphragme.

V/ Conclusion :

Le diaphragme est le principal muscle inspiratoire, aussi il joue un rôle important dans la physiopathologie du reflux gastro-oesophagin.

Bibliographie : 

Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918

Kamina, Pierre. Anatomie clinique. 2009

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