Le plexus brachial : origine, trajet, et rapports

Définition : 

Le plexus brachial est un ensemble de nerfs responsable de la motricité et la sensibilité du membre supérieur. Ce plexus est situé au niveau du creux axillaire, toute lésion le long de son trajet peut induire une perte de la motricité et ou la sensibilité.

Origine du plexus brachial :

Le plexus brachial est formé par les racines antérieures des nerfs cervicaux de C5 à C8, et de la racine antérieure du nerf spinal thoracique T1, formant les racines du plexus brachial (1) :

• Le tronc supérieur est formé par les racines C5 et C6.
• Le tronc moyen est formé par la racine C7.
• Le tronc inférieur est formé par les racines C8 et T1.

Chaque tronc se divise en deux branches qui s’anastomose pour former les faisceaux, on distingue (1) :

•  Le faisceau latéral
•  Le faisceau postérieur
•  Le faisceau médial

Trajet du plexus brachial :

Le plexus à la forme d’une pyramide ; la base répond aux quatre dernières vertèbres cervicales et à la première vertèbre thoracique ; le sommet est dans la région axillaire. Au cours de son trajet, le plexus traverse la partie inférieure et latérale du cou, et pénètre ensuite dans la région axillaire (1) :

1. Dans sa partie supra-claviculaire, il traverse la région cervicale où il chemine dans l’espace interscalénique (entre le scalène antérieur et le scalène moyen) avec un trajet oblique en bas et en dehors.
2. Puis il passe en arrière de la clavicule pour traverser la région axillaire (partie infra-claviculaire), entre le petit pectoral en avant et le subscapulaire en arrière, où il est en rapport avec l’artère axillaire.

Branches terminales du plexus brachial :

À son entrée dans le creux axillaire, le plexus brachial est constitué de 3 troncs nerveux, s’étageant de haut en bas sur le flanc externe de l’artère axillaire (1) :

• Le tronc secondaire antéro-externe.
• Le tronc secondaire antéro-interne.
• Le tronc secondaire postérieur.

Ces 3 troncs secondaires sont accompagnés par de nombreuses collatérales  (1) :

• En avant : nerfs du grand pectoral et du petit pectoral.
• En arrière : nerf inférieur du petit pectoral.
• En dedans : nerfs du grand dorsal, grand rond et grand dentelé.

Les branches terminales du plexus brachial, nés des troncs secondaires, sont disposées tout autour de l’artère axillaire.

Le tronc secondaire antéro-externe se divise en : nerf musculo-cutané et en racine externe du nerf médian.

Le tronc secondaire antéro-interne se divise en arrière de l’artère en : racine interne du nerf médian, en nerf cubital, en nerf brachial cutané interne, et à l’accessoire du brachial cutané interne.

Le tronc secondaire postérieur se divise en nerf radial et en nerf circonflexe.

Mécanismes de lésion du plexus brachial :

Au niveau cervicale, l’atteinte du rachis soit par fracture, tassement, ou luxation, vertébrale risque d’induire une lésion du plexus brachial soit pré ou Post-ganglionnaire. Les fibres nerveuses peuvent être lésées soit par étirement (Neurapraxie), ou carrément une section (Neurotmesis) (2) (3) (4).

Au niveau du creux axillaire la luxation antéro-interne de l’épaule, Les fractures déplacée de la ceinture scapulaire, une atteinte des vaisseaux sous-claviers peut ajouter une composante ischémique.

En obstétrique l’atteinte du plexus brachial est possible lors de la traction durant l’extraction fœtal (le syndrome de Erb’s palsy et Klumpke palsy) (2) (3) (4).

Evoquer cliniquement une lésion du plexus brachial :

Une atteinte du plexus brachial est responsable de la paralysie de ses branches terminales : le nerf radial, le nerf cubital où urinaire, et le nerf médian.

Donc durant l’examen clinique il faut évaluer ses trois nerfs (2) (3) (4) :

Le nerf radial :

C’est un nerf mixte sensitivo-moteur :

• Moteur : mouvement d’extension de l’avant-bras, poignet, et des doigt, ca paralysie est caractérisé par le signe de la main tombante.
• Sensitif : la face postérieure du bras, avant-bras, la face dorsale de la main (la partie externe de ligne médiane passant par le 4ème doigt excluant les phalanges du I, II, III, IV doigts).

Le nerf médian est un nerf mixte sensitivo-moteur :

• Moteur : responsable de la flexion des doigts, main, adduction du pouce, et la pronation.
• Sensitive : le nerf médian innerve la face palmaire de la main et des doigts en dehors de l’axe médian de l’annulaire aussi bien que la face dorsale des deux dernières phalanges du pouce, l’index, médius et la moitié de l’annulaire.

Le nerf cubital appelé aussi nerf ulnaire est un nerf mixte sensitivo-moteur :

• Il est responsable de l’écartement et rapprochement des doigts, adduction du pouce, et la flexion du cinquième doigt.
• Il innerve la face palmaire et dorsale de la main en dedans de la ligne passant par l’axe de l’annulaire.

Examens paracliniques qu’on peut utiliser pour explorer le plexus brachial :

• ENMG : L’électro-neuro-myographie.
• TDM : la tomodensitométrie de la région cervico axillaire.
• IRM : l’imagerie par résonance magnétique de la région cervico axillaire.

Conclusion :

Le plexus brachial est un element anatomique complexe de la région axillaire, son étude est fondamentale vue l’intérêt en matière de traumatologie.

Bibliographie :

1. Pierre Kamina. Anatomie Clinique Tome 1 de Pierre Kamina : Anatomie Générale, Membre. 2009.
2. Abdullah S, Bowden RE. The blood supply of the brachial plexus. Proc R Soc Med. 1960 Mar. 53:203-5. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
3. Leffert, Robert. The Anatomy of the Brachial Plexus. Brachial Plexus Injuries. New York, NY: Churchill Livingstone; 1985.
4. Uysal II, Seker M, Karabulut AK, et al. Brachial plexus variations in human fetuses. Neurosurgery. 2003 Sep. 53(3):676-84; discussion 684. [QxMD MEDLINE Link].